Consultation d'anesthésie

Consultation d'Anesthésie

Introduction

       la consultation d’anesthésie est un moment fondamental du processus de prise en charge des patients chirurgicaux. C’est en effet à l’issue de cette consultation que sont déterminés non seulement la stratégie anesthésique mais aussi les autres volets du champ d’action des anesthésistes : la maîtrise de certains risques opératoires (hémorragique, thrombotique, septique), l’analgésie postopératoire, mais aussi l’anticipation de la phase postopératoire et de ses complications éventuelles. Une telle planification ne peut être
envisagée qu’après une évaluation préopératoire rigoureuse et éventuellement une préparation spécifique de certains patients. Enfin, une information précise et un consentement éclairé sur les modalités de l’anesthésie et ses suites ne peuvent être fournis qu’une fois l’état préopératoire du patient exactement évalué et la période périopératoire planifiée.

Pourquoi une consultation d'anesthésie ?

La consultation d’anesthésie a pour but de planifier les tâches de l’anesthésiste et d’anticiper ses difficultés. Les buts de la consultation d’anesthésie correspondent donc à ce que l’on est en droit d’attendre d’un anesthésiste en 2011: assurer non seulement la sécurité anesthésique mais aussi la sécurité opératoire, organiser et surveiller l’analgésie, prévenir et gérer les complications postopératoires, et enfin réaliser l’information du patient.

Réduirenles risques
La sécurité du patient au bloc opératoire est en partie sous la responsabilité du médecin anesthésiste. Celle-ci comprend tout autant l’anticipation et la maîtrise des complications des techniques anesthésiques ou chirurgicales (en particulier hémorragie) que le traitement d’un état pathologique intercurrent.

Risques liés à l’anesthésie
On désigne par accident d’anesthésie une complication directement due à l’acte anesthésique et non imputable à une pathologie préexistante. Ces accidents surviennent pendant ou peu de temps après l’anesthésie et sont principalement dus à deux
types d’étiologie : défaillance respiratoire et allergie. Le dépistage de l’intubation difficile et l’évaluation du statut allergique sont donc deux éléments fondamentaux de la consultation d’anesthésie.

Accès aux voies aériennes supérieures - Dépistage de l’intubation difficile - 
Les accidents respiratoires représentent les deux tiers des accidents peranesthésiques. Ces complications conduisent à la mort ou à des séquelles neurologiques postanoxiques dans 85% des cas. Ces accidents graves sont dus la plupart du temps à une ventilation inadaptée ou à un défaut de contrôle des voies aériennes (tableau I). Ainsi, en
France, la responsabilité directe ou indirecte de l’intubation difficile est retrouvée dans un tiers des accidents d’anesthésie, ce qui en fait la première cause de morbidité et de mortalité peranesthésiques. De plus, dans 15 à 30% de ces accidents, cette intubation difficile n’avait pas été prévue.
La prédiction de l’intubation difficile est donc le préalable indispensable à la stratégie de prise en charge des voies aériennes supérieures car elle permet de prévoir une technique anesthésique adaptée (anesthésie locorégionale, anesthésie avec
maintien d’une ventilation spontanée...) ou une technique de contrôle des voies aériennes supérieures particulière (fibroscopie, ventilation transtrachéale...).

À l’anamnèse, les conditions d’intubation lors des précédentes anesthésies sont recherchées, de même que les pathologies ou antécédents pouvant modifier l’exposition glottique : antécédents de chirurgie maxillofaciale, maladie rhumatismale limitant la mobilité de l’articulation atloïdo-occipitale, cancer otorhinolaryngologique... Une sténose trachéale est évoquée en cas d’antécédents d’intubation prolongée ou de trachéotomie. Outre des séquelles de chirurgie maxillofaciale ou une dysmorphie faciale, l’examen clinique recherche les éléments validés comme étant prédictifs d’une intubation difficile: un cou court, une proéminence des incisives, une petite ouverture de bouche ou une obésité.
Un examen oropharyngé est pratiqué afin de déterminer la classe de Mallampati du patient. Modifiée par Samsoon et al, la classification de Mallampati permet de prédire la qualité de la laryngoscopie en fonction de la visualisation des structures oropharyngées. La mobilité du rachis cervical est appréciée de même que celle de l’articulation atloïdo-occipitale par la mesure de la distance thyromentonnière. Les performances de ces différents signes varient selon la population étudiée.
Ainsi, le plus usité d’entre eux, le signe de Mallampati, a une sensibilité et une valeur prédictive positive élevées dans l’étude princeps qui n’ont pas été retrouvées par la suite dans d’autres études.
 
Malgré tout, ces études retrouvaient une bonne sensibilité et une bonne spécificité au signe de Mallampati. L’association de plusieurs signes prédictifs d’intubation difficile permet d’améliorer la spécificité de l’examen clinique, expliquant pourquoi certains ont mis au point des scores incluant plusieurs critères. Ces scores ne semblent cependant pas plus performants que la combinaison de la classification de Mallampati avec la distance
thyromentonnière et l’ouverture de bouche. Les examens paracliniques (en particulier les radiographies de la face et du cou) ne font pas partie des examens de routine de dépistage de l’intubation
difficile. Ces examens morphologiques peuvent être utiles dans la pathologie rhumatologique ou neurochirurgicale.
Certains contextes cliniques particuliers rendent plus fréquente l’intubation difficile. C’est le cas, par exemple, du diabète qui peut entraîner une ankylose de l’articulation temporomaxillaire. Celle-ci est prévisible par le « signe du prieur », c’est-à-dire par
l’impossibilité d’étendre les mains lors du signe de la prière en raison d’une ankylose des articulations interphalangiennes. Une pathologie cervicofaciale peut modifier les rapports anatomiques et provoquer une immobilité, désirée ou non, du rachis cervical, comme dans le cas du polytraumatisé porteur d’un collier cervical.

Prédiction du risque allergique 

Les curares sont les principales substances mises en cause lors des accidents allergiques et sont responsables d’environ deux tiers des chocs anaphylactiques. Le latex est la deuxième substance la plus fréquemment mise en cause, et la fréquence des accidents allergiques dus à cette substance a significativement augmenté au cours des dix dernières années. La fréquence des accidents allergiques aux morphiniques et aux hypnotiques
est très faible malgré une très large utilisation. La consultation d’anesthésie permet de rechercher un antécédent d’allergie vraie, mais aussi de reconnaître des groupes à risque. Cette enquête allergique ne permet de proposer une conduite préventive que
dans de très rares cas mais peut conduire à la réalisation d’un bilan allergologique afin
d’identifier avec certitude le ou les allergènes. Si le produit en cause est connu, il doit naturellement être écarté du protocole anesthésique. Dans le cas contraire, une consultation d’allergoanesthésie permet de tester les produits suspects. En cas d’urgence, il est recommandé d’éliminer les curarisants, d’opter si possible pour une technique d’anesthésie locorégionale et d’utiliser du matériel
sans latex naturel.
L’allergie aux curares peut être observée même en l’absence d’antécédents anesthésiques, donc de contact avec un curarisant. Ceci est retrouvé chez 30% des patients ayant fait un choc anaphylactique aux curares. On pense que ces patients se sont
sensibilisés lors de contacts répétés avec des produits contenant des radicaux ammoniums
quaternaires tels que les produits ménagers. C’est ainsi qu’un patient allergique aux curares conservera sa vie durant un taux d’anticorps élevé et des tests cutanés positifs, confirmant ainsi que son système immunitaire est perpétuellement stimulé.
L’existence de signes cliniques d’intolérance au latex (prurit de contact, oedème...) doit faire réaliser un bilan allergologique. L’exposition professionnelle au latex (professions médicales) conduit à une prévalence d’allergie au latex estimée entre 6 à 10 %. Des signes cliniques d’intolérance doivent donc toujours être recherchés dans ce cas. Une
prévalence de 40 à 60% de sensibilisation au latex a été retrouvée chez les enfants atteints de malformations urogénitales (spina bifida) en raison des sondages multiples et des interventions itératives dont ils ont été l’objet.
Certaines allergies croisées sont évocatrices d’une allergie au latex. En effet, certaines protéines allergisantes (hévamines A et B) sont des lysozymes trouvés dans de nombreux végétaux (pollens, ficus) et certains fruits exotiques (banane, avocat, kiwi, châtaigne...). Ces réactions croisées existeraient dans 50% des cas d’allergie au latex.

Risques liés à l’acte opératoire

Risque hémorragique

Dans une enquête récente réalisée dans un centre hospitalier pluridisciplinaire français, les hémorragies peropératoires étaient responsables de 30% de la mortalité précoce liée à l’anesthésie. Pour être traitées efficacement, les complications hémorragiques doivent être anticipées lors de la consultation d’anesthésie. Il est en effet possible d’estimer le saignement prévisible pour une intervention donnée, de déterminer pour chaque patient un seuil transfusionnel, de rechercher des troubles de coagulation et de planifier la transfusion.
L’estimation du saignement périopératoire prévisible est basée au mieux sur des enquêtes réalisées dans l’établissement ou à défaut sur l’expérience de l’anesthésiste. Le praticien, en décidant d’un seuil transfusionnel adapté à l’état de santé du patient et en connaissant son hématocrite, peut déterminer le saignement maximal envisageable sans recours à la transfusion. Ainsi, en appliquant la formule de Mercuriali [20], un homme de 80 kg entrant à l’hôpital avec un hématocrite de 45 %, chez lequel on admet pouvoir tolérer un hématocrite de 30 %, peut perdre, sans nécessiter de transfusion :
saignement tolérable (en mL de globules rouges) = VST ´ {Hte% initial (j-1) - Hte% final (j+5)}où VST
est le volume sanguin total (70 mL/kg chez l’homme et 65 mL/kg chez la femme)
saignement tolérable = (70 mL ´ 80) ´
[(45-30)/100] = 840 mL de globules rouges
Un concentré de globules rouges (CGR) ayant un volume moyen de 250 mL et un hématocrite moyen de 60 % ; 1 CGR = (250 ´ 60 %) = 150 mL de globules rouges ; le patient peut donc tolérer sans nécessiter de transfusion à peu près 2 500 mL de sang à 30% d’hématocrite ou encore entre 5 et 6 CGR. Si l’on estime le saignement périopératoire supérieur à ce chiffre et si le patient peut le tolérer, il faut envisager une transfusion autologue programmée (TAP). Dans certaines situations, l’injection d’érythropoïétine recombinante peut améliorer le nombre et les possibilités de prélèvements d’un programme de TAP [12], voire être mise en oeuvre sans TAP. Dès qu’une transfusion périopératoire paraît possible, un bilan prétransfusionnel minimal doit être prescrit (détermination du groupe sanguin et recherche d’agglutinines irrégulières) ; ce bilan ne doit en aucun cas être systématique, un grand nombre d’actes
chirurgicaux chez des patients sans antécédents ne comportant aucun risque hémorragique.
La recherche d’un trouble de coagulation est basée sur l’interrogatoire bien plus que sur la prescription de tests de coagulation, ceux-ci étant réservés à des situations particulières (pathologie connue de l’hémostase, traitement anticoagulant,
enfant avant l’âge de la marche...). En effet, la prescription systématique de tests biologiques ne permet pas de prédire les complications hémorragiques périopératoires chez des patients dont ni l’interrogatoire ni l’examen clinique ne sont
évocateurs d’une anomalie de l’hémostase.
L’arrêt des médicaments interférant avec l’hémostase est une situation délicate devant être discutée au cas par cas selon le potentiel hémorragique de l’intervention et le risque lié à l’arrêt du traitement. L’anesthésiste joue alors souvent le rôle d’intermédiaire entre le patient, le chirurgien et le cardiologue et est en général conduit à prendre la décision en cas de situation difficile.


Risque thrombotiqueLa période périopératoire est à haut risque thrombotique. À chaque acte chirurgical correspond un niveau de risque différent (risque chirurgical). Le risque chirurgical peut de plus varier selon l’opérateur et le centre. Ces différences sont d’ordre technique, comme la durée et le degré de luxation de hanche lors de l’arthroplastie de hanche ou la
pose et la repose du garrot en fin d’arthroplastie de genou. À ce risque thrombotique lié à l’acte opératoire, s’ajoute le risque lié à la pathologie du patient. En orthopédie, seul l’âge apparaît comme facteur indépendant, parfois associé au sexe et à l’obésité. En revanche, en chirurgie digestive, les facteurs liés au patient tels le cancer, l’âge, les
antécédents de thrombose et l’obésité prennent un poids particulier. La connaissance des facteurs de risque thrombotique permet d’estimer le besoin de prévention et de choisir la meilleure option préventive. Les héparines et surtout les héparines de bas poids moléculaires sont aujourd’hui le principal élément de la prévention.
 
Risque septiqueLe risque infectieux est permanent en chirurgie. On retrouve, dans plus de 90 % des plaies opératoires, des germes pathogènes lors de la fermeture mais certains actes opératoires exposent à un risque accru, soit par les conséquences très graves de l’infection postopératoire (prothèse), soit par la fréquence des complications infectieuses (chirurgie digestive). L’antibioprophylaxie a largement démontré son efficacité à diminuer le risque d’infection postopératoire et doit être prescrite dès la consultation préanesthésique car son efficacité est maximale lorsque l’antibiotique est
injecté en préopératoire immédiat. La consultation d’anesthésie représente un moment privilégié pour décider de la prescription d’une antibioprophylaxie en chirurgie. En fonction du type d’acte chirurgical prévu et du risque infectieux qui s’y rapporte, il est
décidé de la nécessité ou non d’une antibioprophylaxie et de sa nature. D’éventuels antécédents allergiques pouvant modifier le choix de la molécule antibiotique sont recherchés.
 
â Risques liés au terrain
Complications postopératoiresDe nombreuses complications peuvent survenir en phase postopératoire. Elles peuvent être dues aux aléas des techniques chirurgicales, comme un lâchage de suture, ou à l’évolution d’une pathologie préexistante telle qu’une néoplasie ou une insuffisance cardiaque. Enfin, certaines d’entre elles surviennent, sans rapport avec un échec de la
technique chirurgicale, sous forme d’une défaillance d’organe favorisée par la combinaison de l’anesthésie et de la chirurgie. La probabilité de survenue de ce type de complications est prévisible par un examen préopératoire et définit, en chirurgie réglée, le risque opératoire.

Déterminants du risque opératoireDe nombreuses études épidémiologiques sur de larges cohortes de malades se sont attachées à identifier les grands cadres pathologiques associés à une surmortalité postopératoire. Toutes concordent sur les déterminants majeurs du risque opératoire.
L’âge avancé est un facteur de risque retrouvé par la totalité des études épidémiologiques l’ayant analysé, et ce même après ajustement en fonction des pathologies associées. La vieillesse est donc un facteur de risque majeur, même en
l’absence de toute pathologie associée.
La cardiopathie ischémique est un facteur de risque cardiovasculaire majeur, particulièrement après un infarctus du myocarde, et ce d’autant plus que cet infarctus est récent. L’angor stable peu invalidant ou la suspicion de coronaropathie
ischémique sont des situations complexes pour lesquelles des recommandations pour l’évaluation préopératoire ont été établies par l’American Heart Association et l’American College of Cardiology.
L’évaluation et la préparation du patient se font en fonction du type de chirurgie, de l’existence d’un geste de revascularisation dans les 5 ans et d’indicateurs cliniques classés en majeurs, intermédiaires ou mineurs.
L’insuffisance cardiaque est un facteur de risque cardiovasculaire majeur retrouvé par toutes les études portant sur l’analyse de ce risque L’insuffisance cardiaque est également un facteur de risque de complications respiratoires, ainsi que
d’insuffisance rénale postopératoire.
L’insuffisance rénale est un facteur de risque de mortalité toutes causes confondues ainsi que d’insuffisance rénale postopératoire.
La bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) est un facteur de risque de morbidité respiratoire postopératoire majeur retrouvé par toutes les études portant sur l’analyse de ce risque. Le diagnostic de cette affection est clinique ; en effet, l’existence préopératoire d’une expectoration purulente est mieux corrélée au risque de complications postopératoires que ne le sont les données des épreuves fonctionnelles respiratoires, ou des gaz du sang.
Le type de chirurgie est un élément fondamental du risque opératoire. Trois types de chirurgie sont associés à une mortalité et une morbidité postopératoire significativement plus élevées : les chirurgies vasculaires, thoraciques et abdominales. La chirurgie en urgence est également assortie d’un risque accru.
Parmi les dix variables les plus significatives du risque de mortalité postopératoire apparaissent trois marqueurs d’une pathologie évolutive : l’hypoalbuminémie, retrouvée comme facteur de risque dans les neuf types de chirurgie étudiés, un cancer métastasé retrouvé dans huit types de chirurgie sur neuf et enfin la perte de poids récente retrouvée dans six types de chirurgie sur neuf.
Le diabète n’est pas identifié comme facteur de risque indépendant par toutes les études portant sur la morbidité périopératoire.
L’obésité est un facteur de risque retrouvé par une seule étude , avec un impact sur la morbiditéqualifié de faible.
Le tabagisme est un facteur de risque retrouvé par une seule étude , avec un impact sur la morbidité respiratoire qualifié de faible.
L’hypertension artérielle est identifiée par certaines études comme un facteur de risque
d’insuffisance rénale.

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